L'insulino-resistenza in gravidanza è una situazione a rischio che può sfociare in diabete gestazionale, ma anche favorire la comparsa di ipertensione materna con gravi conseguenze sulla salute della mamma e del bambino. È importante prevenire questa condizione con un corretto stile di vita e, in presenza di insulino-resistenza, attivare un monitoraggio attento della glicemia, mentre sul fronte della terapia sembrano profilarsi buone prospettive con i nuovi farmaci da prendere per bocca.

Cos'è il diabete gestazionale

Il diabete è una malattia provocata da un'alterazione nella quantità o nella funzionalità dell'insulina, un ormone prodotto naturalmente dal pancreas per svolgere un'importante funzione: favorire il trasporto del glucosio (un tipo di zucchero) nelle cellule del muscolo scheletrico, del cuore e delle ghiandole mammarie in allattamento.
Quando, per qualche ragione, questo meccanismo non funziona bene e si verifica un ostacolo nel passaggio degli zuccheri nel sangue, si ha un innalzamento dell'indice glicemico, cioè della concentrazione di zuccheri nel sangue (iperglicemia), e compare il diabete. Una situazione che può verificarsi anche in gravidanza, in particolare nel secondo o terzo trimestre, a causa della produzione di un ormone da parte della placenta, l'ormone lattogeno-placentare, che influenza negativamente l'attività dell'insulina.

Le possibili complicazioni

Questa condizione si verifica nel 7% circa delle gravidanze ed è destinata generalmente a rientrare dopo il parto. Tuttavia, si tratta di una situazione molto pericolosa perché può portare a parto prematuro, malformazioni o morte fetale in utero. L'iperglicemia fa infatti aumentare il volume del feto (macrosoma) che rischia così di arrivare alla nascita con un peso superiore ai 4,5 chili, rendendo il parto naturale duro e difficile, se non impossibile. Inoltre c'è un aumentato rischio di preeclampsia, cioè di aumento della pressione arteriosa in gravidanza che è una condizione anch'essa molto rischiosa per la salute della mamma e del bambino.

La diagnosi

Per evitare pericolose complicazioni è importante riconoscere per tempo questa patologia. Il diabete gestazionale non dà sintomi, ma può essere identificato intorno alla ventiseiesima settimana di gestazione con un test chiamato Minicarico al glucosio o test di Carpenter. Si fa un prelievo di sangue a digiuno, si misura la glicemia, si dà da bere alla gravida 100 grammi di glucosio in un bicchiere d'acqua e dopo un'ora si ripete il prelievo. Se al secondo prelievo il dosaggio della glicemia supera i 140, c'è il sospetto di diabete gestazionale. La certezza viene da un ulteriore esame, il Carico di glucosio completo, che consiste nel raddoppiare la dose di glucosio contenuta nell'acqua ripetendo quattro prelievi a distanza di mezz'ora l'uno dall'altro. Se almeno due di questi quattro valori sono fuori scala, siamo di fronte a un diabete gestazionale.

I fattori di rischio

Le cause non sono ancora del tutto note, ma possono essere individuati fattori di rischio che caratterizzano i soggetti predisposti: maggiore circonferenza addominale (la “pancia” indica un'alterazione nel metabolismo degli zuccheri), peso eccessivo (soprattutto addominale), casi in famiglia, precedenti bambini nati sovrappeso, glicemia a digiuno alterata, ipertensione arteriosa, appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (africani, asiatici, ispanici).

La prevenzione

Grande attenzione deve essere posta (anche in assenza dei suddetti fattori di rischio) alla prevenzione. Un'alimentazione equilibrata, il movimento fisico e il mantenimento di un peso normale già prima della gravidanza riducono nettamente il rischio che il diabete gestazionale compaia. L'aumento ponderale deve essere di circa 1 chilo al mese nei primi tre mesi, 1 chilo e mezzo nei secondi tre, un chilo e sette negli ultimi tre, così da avere un aumento che a seconda dell'altezza e del peso di partenza varia tra i 10 e i 12 chili. In uno studio su attività fisica e rischio di diabete gestazionale, le donne attive presentavano un rischio di diabete gestazionale più che dimezzato (56% in meno rispetto a quelle sedentarie).
È essenziale poi che il diabete sia ben monitorato durante la gravidanza e nei mesi precedenti. Oggi esistono dei dispositivi di semplice utilizzo, basso costo e minimo ingombro che permettono un controllo frequente dei livelli di zucchero nel sangue, con risultati disponibili in pochi secondi. Tenendo sotto controllo la glicemia e adottando uno stile di vita sano, nel 95% dei casi di diabete gravidico il bambino nasce in perfetta salute.

La terapia farmacologica

Se le correzioni allo stile di vita non sono sufficienti, si passa alla terapia farmacologica a base di insulina. Questa terapia, il cui principale scopo è ridurre i livelli glicemici della madre in modo da prevenire l'iperinsulinemia e quindi l'eccessiva crescita del feto, implica però l'“impiccio” di diverse iniezioni sottocutanee e quindi risulta ben poco tollerata dalle future mamme, che devono essere “addestrate” dal loro medico circa i modi e i tempi di somministrazione; quest'opzione comporta inoltre un rischio di ipoglicemia e un aumento dell'appetito, con conseguente incremento del peso della donna.
L'impiego di farmaci ipoglicemizzanti da prendere per bocca potrebbe rappresentare un'attraente alternativa alla terapia insulinica per la facilità di somministrazione e quindi per la soddisfazione della paziente, costituendo un approccio più “fisiologico” al trattamento del diabete gestazionale rispetto a quello insulinico per endovenosa.
I dati più importanti sugli antidiabetici orali riguardano la gliburide, principio attivo appartenente alla classe delle sulfaniluree. Questi farmaci agiscono sopprimendo la produzione di glucosio da parte del fegato e aumentando la secrezione di insulina dopo i pasti. Studi recenti hanno dimostrato che questo principio attivo è sicuro per il bambino in quanto non oltrepassa in quantità significative la barriera placentare.
Un altro antidiabetico orale è la metformina. Agisce come elemento di sensibilizzazione all'insulina, ne riduce cioè la produzione da parte del fegato, ne aumenta il consumo da parte dei tessuti periferici e ne ostacola l'assorbimento da parte dell'intestino. Inoltre, a differenza della gliburide, non stimola la secrezione insulinica provocando meno frequentemente ipoglicemia.
Anche se dalla letteratura sembra che la metformina sia sicura, non è esclusa, fino a quando non saranno disponibili dati esaustivi in merito, la possibilità di un'eventuale alterazione del feto. Al momento quindi la commissione della quinta Workshop Conference internazionale sul diabete gestazionale ha concluso che non esiste ancora evidenza per raccomandare il trattamento con metformina nel diabete in gravidanza, se non in casi selezionati.

Fonti:
AOGOI- Associazione Ostetrici e Ginecologi Ospedalieri Italiani   
Epicentro dell'Istituto Superiore di Sanità
Alessandra Graziottin
News and Opinions in Ginecologia