Incontinenza urinaria: cause e possibili terapie

25 Ottobre 2018 0
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Incontinenza urinaria, cosa è?

L’incontinenza urinaria è un problema molto diffuso, soprattutto nella popolazione femminile. Può colpire donne di tutte le fasce di età e influenzarne seriamente il benessere fisico, psichico e sociale.

Si calcola che interessi il 30-40% delle donne dopo i 40 anni, con una prevalenza correlata all’età. Come noto, però, l’incontinenza è anche una condizione fortemente sottostimata per la frequente reticenza delle pazienti a parlarne con il proprio medico, per cui i dati disponibili risultano imprecisi.

L’International Continence Society definisce l’incontinenza urinaria come “una qualsiasi perdita involontaria di urina”, e la classifica in tre categorie:

  • incontinenza urinaria da sforzo: è la perdita involontaria di urina dopo aumenti improvvisi della pressione addominale, come nel caso di tosse, riso, starnuti, corsa o sollevamento di pesi, anche modesti, è la tipologia più comune (24-75% dei casi di incontinenza femminile);
  • incontinenza urinaria da urgenza: è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da un’impellente necessità di mingere;
  • incontinenza urinaria mista, quando le prime due forme coesistono.

Le ultime due forme d’incontinenza s’inseriscono nella sindrome della vescica iperattiva, definita come una condizione di urgenza minzionale, con o senza incontinenza urinaria, associata a frequenza minzionale e a nicturia (minzione volontaria durante le ore della notte).

Vengono distinti quattro gradi di gravità del disturbo:

  • minima, quando la donna incontinente non fa uso di pannolini e le sue attività sociali non risultano compromesse,
  • modesta, quando il ricorso ai vari dispositivi di protezione è saltuario, ma i rapporti sociali e lavorativi non sono sostanzialmente compromessi,
  • discreta, allorché l’impiego delle misure protettive è praticamente costante e le occasioni d’incontro con gli altri cominciano a diventare problematiche,
  • grave, quando pannolini o pannoloni sono una compagnia costante, le attività sociali e lavorative subiscono pesanti restrizioni e diventa necessario ricorrere all’aiuto di altre persone.

 

Possibili cause dell’incontinenza urinaria

Diverse sono le cause di incontinenza e le condizioni che la favoriscono:

  • parto vaginale: durante l’espulsione del bambino, i muscoli che circondano l’uretra e lo sfintere possono sfiancarsi perdendo tono e forza contrattile; il parto può provocare inoltre stiramento e compressione di alcuni nervi, causando danni funzionali non sempre completamente recuperabili;
  • traumi del perineo e operazioni chirurgiche: possono lesionare i muscoli del pavimento pelvico o dello sfintere uretrale;
  • stitichezza: la distensione dei muscoli del pavimento pelvico, indotta dallo sforzo per la defecazione, contribuisce a indebolire i muscoli;
  • obesità: il peso in eccesso grava sul pavimento pelvico, ostacolandone un buon funzionamento;
  • infezioni urinarie: possono irritare la vescica e provocare contrazioni involontarie della muscolatura della vescica;
  • menopausa: con la riduzione degli estrogeni, i muscoli che circondano uretra e vescica perdono tono e diminuisce l’effetto sigillante della mucosa, lo strato più interno che chiude il condotto uretrale;
  • fumo: concorre alla perdita di tonicità dei muscoli del perineo e predispone alle bronchiti e alla tosse, che aggravano l’incontinenza da sforzo;
  • consumo eccessivo di tè e caffè: le sostanze con effetto diuretico aumentano la quantità di urina nella vescica incrementando così la pressione contro lo sfintere uretrale;
  • sport: aumenta, con lo sforzo dei muscoli addominali, la pressione su vescica e uretra.

 

Incontinenza urinaria: quali esami per inquadrarla

L’incontinenza urinaria è un disturbo modesto ma fastidioso, che provoca imbarazzi e limita parecchio la vita delle donne. Oggi fortunatamente sono disponibili diverse opzioni di cura (fisiche, farmacologiche e chirurgiche), che consentono al medico specialista di instaurare percorsi terapeutici sempre più personalizzati ed efficaci. Ma il primo passo per impostare un corretto iter di cura è un preciso e accurato inquadramento diagnostico della malattia.

Secondo le raccomandazioni stilate nel 2006 dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la diagnosi deve avvenire tramite un’accurata anamnesi (generale, ostetrico-ginecologica, chirurgica, farmacologica) e un esame obiettivo (con particolare attenzione alla componente uroginecologica). Per identificare la variante di incontinenza (da sforzo, da urgenza e mista) è importante capire e trattare il sintomo predominante lamentato dalla donna.

In Italia si ritiene molto utile, sia per inquadrare la diagnosi che per quantificare i miglioramenti ottenuti con le terapie, l’esame urodinamico, che consente lo studio della funzionalità del basso tratto urinario tramite apparecchiature computerizzate, in tre tempi: la flussometria, la cistomanometria e la profilometria. La flussometria consiste nella registrazione grafica del flusso urinario durante la minzione. È un indagine non invasiva, semplice e rapida che fornisce numerose informazioni sulle caratteristiche della minzione. La cistomanometria è la registrazione continua delle variazioni della pressione della vescica durante il suo riempimento. Consente di identificare un’instabilità detrusoriale e quindi un’incontinenza da urgenza. La profilometria consente la registrazione grafica della pressione lungo tutta la lunghezza dell’uretra. Valuta l’entità delle resistenze uretrali. È l’indagine più indicata nell’incontinenza da sforzo.

Incontinenza urinaria: la cura giusta:

Stile di vita sano e rieducazione della vescica

La cura dell’incontinenza urinaria avviene per step successivi. Quando il disturbo è agli stadi iniziali, può bastare modificare lo stile di vita.
Queste norme di comportamento prevedono:

  1. la perdita di peso: i chili di troppo “pesano” sul pavimento pelvico e lo indeboliscono,
  2. un più attento controllo del consumo di liquidi: la dose giusta è circa un litro e mezzo/due al giorno; un’assunzione di liquidi troppo abbondante costringe la vescica a un superlavoro, accentuando il problema, mentre un’assunzione troppo scarsa rende l’urina più concentrata di sostanze che possono favorire irritazione della vescica e cistiti,
  3. l’abolizione o riduzione di caffè, tè e sigarette: le fumatrici parrebbero più esposte ai problemi di debolezza pelvica; le bronchiti ricorrenti, inoltre, provocano e aggravano i disturbi,
  4. la lotta all’intestino pigro: è bene combattere l’eventuale stitichezza, che costituisce uno stress cronico per le strutture pelviche e anche per i nervi annessi; via libera, dunque, a una dieta ricca di fibre (fonti più comuni sono i cereali integrali, la crusca, la frutta e le verdure) da associare a un’adeguata attività fisica e a un’assunzione di liquidi appropriata;
  5. la rieducazione della vescica: è una tecnica per modificare il comportamento della vescica, tramite regole precise e uno schema orario delle minzioni; il programma aumenterà gradualmente l’intervallo di tempo tra due minzioni successive abituando la vescica a tenere di più.

Le terapie fisiche

Le terapie fisiche sono un insieme di tecniche di tipo conservativo e riabilitativo, che consentono alla paziente di prendere coscienza del piano perineale e dei muscoli che lo costituiscono, imparando a usarli in modo corretto per correggere l’incontinenza.

Sono di due tipi:

  1. Riabilitazione del pavimento pelvico: biofeedback (BFB), fisiochinesiterapia pelvi-perineale (FKT), elettrostimolazione (SEF), coni vaginali.
    1. La tecnica di BFB impiega una sonda vaginale collegata a un monitor, sul quale viene riprodotto graficamente il lavoro muscolare della paziente. Permette di rinforzare la funzione di sostegno dei muscoli pelvici e dei muscoli sfinterici grazie a un migliore utilizzo del muscolo elevatore dell’ano.
    2. L’ FKT consente di eseguire una serie di esercizi mirati a incrementare la forza dei muscoli del pavimento pelvico con alternanza di contrazioni e rilasciamenti muscolari a livello vaginale a intervalli regolari, fino a creare l’automatizzazione durante le attività quotidiane. Questa metodica è utile preventivamente nel post-partum, prima e dopo interventi di chirurgia pelvica e in caso di ipovalidità del muscolo elevatore dell’ano.
    3. La SEF è una stimolazione passiva, effettuata mediante correnti elettriche bifasiche erogate tramite elettrodi posizionati su sonde vaginali e anali. È una metodica atta a produrre meccanismi riflessi di tipo propriocettivo e muscolo-cutaneo che possono avere un effetto sulla riorganizzazione dei sistemi neuronali che controllano la continenza e la minzione.
    4. coni vaginali di Kegel sono dei coni di peso crescente che devono essere trattenuti in vagina passando, mano a mano, dal più leggero al più pesante. Rappresentano una forma alternativa di trattamento riabilitativo che, oltre a garantire un rinforzo muscolare del pavimento pelvico, permette di effettuare una valutazione iniziale del grado di incontinenza.
  2. Tecniche conservative di nuova generazione: stimolazione del nervo tibiale posteriore, magnetoterapia del pavimento pelvico e stimolazione elettromagnetica extracorporea. I dati della letteratura e gli studi riguardanti queste metodiche sono però scarsi.

Le terapie farmacologiche

La farmacoterapia in uroginecologia è molto variegata e complessa.

Nel caso di vescica iperattiva e incontinenza da urgenza, si usano principalmente gli anticolinergici (antimuscarinici). Questi farmaci agiscono inibendo i recettori muscarinici presenti nel muscolo detrusore, che mediano l’attività contrattile della vescica.

Poiché i recettori muscarinici sono ampiamente distribuiti nell’organismo, i farmaci anticolinergici non risultano selettivi per la vescica, ma agiscono anche su altri organi, non sono rari quindi effetti collaterali come problemi alla vista, tachicardia, nausea, stipsi, ecc.

Attualmente è disponibile un’ampia gamma di anticolinergici. L’ossibutinina a rilascio immediato dovrebbe essere il trattamento di prima scelta nelle pazienti con sindrome della vescica iperattiva e con incontinenza urinaria mista.

Se la terapia è mal tollerata, si consigliano le alternative (indistintamente tolterodina Ltartrato, solifenacina succinato e trospio cloruro, che presentano minori effetti collaterali rispetto all’ossibutinina, e fesoterodina fumarato, di recentissima introduzione).

Nell’incontinenza da sforzo si usa la duloxetina cloridrato, che agisce sui neurotrasmettitori del cervello noradrenalina e serotonina, potenziando l’attività dello sfintere uretrale esterno e aumentando la capacità vescicale. Essendo gravata da pesanti effetti collaterali, la duloxetina viene considerata terapia di seconda scelta, da intraprendere nei casi in cui le pazienti preferiscano l’approccio farmacologico o non possano essere sottoposte all’intervento chirurgico.

Le terapie chirurgiche

La scelta del trattamento chirurgico più idoneo per affrontare l’incontinenza urinaria da sforzo è subordinato al tipo di deficit che ha originato la malattia. Nel caso in cui incontinenza sia causata da un deficit nei meccanismi di supporto dell’uretra, il trattamento sarà finalizzato a ripristinare tale supporto, mentre nel caso in cui il problema d’origine sia un deficit intrinseco dello sfintere uretrale, che perde la sua capacità di mantenere un adeguato tono e quindi la sua funzione di continenza, il bisturi interverrà per aumentare queste resistenze sfinteriche.

Attualmente il gold-standard nel trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria da sforzo è il posizionamento “senza tensione”di uno sling (fionda) in materiale sintetico, al di sotto dell’uretra media, la struttura preposta a garantire la continenza nella donna.

Gli ottimi risultati ottenuti con questo approccio hanno incoraggiato il diffondersi di una nuova generazione di sling sub-uretrali, posizionati con tecniche sempre meno invasive. Il vantaggio di questi sling è di richiedere un’unica incisione vaginale sub-uretrale, riducendo i rischi operatori e il dolore. Tuttavia, ci sono ancora forti limiti intrinseci in queste procedure, che vanno quindi ancora attentamente valutate.

Alle pazienti con incontinenza urinaria da sforzo, uretra fissa e deficit intrinseco dello sfintere uretrale è indicato un intervento mininvasivo di infiltrazioni intra o periuretrali con agenti volumizzanti, che consente un restringimento del lume uretrale con conseguente aumento delle resistenze al flusso urinario. Questa tecnica è però associata a un’elevata percentuale di recidive.

Infine esiste un approccio, chiamato Adjustable continence therapy (ACT), che si basa sull’impiego di due dispositivi a palloncino in silicone posizionati a livello della giunzione uretro-vescicale, rifornibili, e quindi regolabili, attraverso un port sottocutaneo (un piccolo dispositivo con una cavità al suo interno), allocato nelle grandi labbra.

Si tratta di una procedura mininvasiva, eseguibile anche in anestesia locale, che permette, in seguito all’intervento, di modulare l’effetto anti-incontinenza attraverso il rifornimento transcutaneo dei palloncini, che vengono progressivamente gonfiati fino al raggiungimento della continenza.

Fonti:
Fondazione Italiana Continenza
News and Opinions in Ginecologia n°3


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